ISOTRETINOINA (ROACUTAN): EL MAYOR AVANCE TERAPEUTICO EN DERMATOLOGIA DE LOS ULTIMOS 50 AÑOS

Probablemente la patología cutánea que con mayor frecuencia vemos en nuestra consulta es el acné.

Aunque pueda parecer una simple alteración estética, el acné puede producir gran sufrimiento en los pacientes que lo padecen. Además puede dejar cicatrices que son muy difíciles de eliminar.

Hace más de 20 años apareció en el mercado el llamado Roacután, que era el nombre comercial del fármaco isotretinoina. Este fármaco revolucionó el tratamiento del acné. Actualmente han aparecido varios nombres comerciales que contienen isotretinoina (Isdibén, Dercutane, Acnemin, etc).

Hoy la isotretinoina se maneja de forma diferente que hace unos años:

- La tendencia es a usarlo en dosis más bajas,

- Se mantiene durante menos tiempo

- Y es utilizado para acnés leves/moderados.

La isotretinoina sin ninguna duda representa el avance más importante en la terapéutica dermatológica en los últimos 50 años.

Quería destacar una serie de puntos en relación a este fármaco:

1.- La isotretinoína es un tratamiento que ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los pacientes con acné, y es el tratamiento que con mayor eficacia mantiene la mejoría en el tiempo.

2.- La isotretinoína es un medicamento teratogénico (esto quiere decir que si una mujer embarazada ingiere isotretinoína, éste puede producir malformaciones en el feto). Este es el punto más importante y el efecto secundario más peligrosos del fármaco. Las mujeres deben firmar un consentimiento informado en el que conste que han comprendido el riesgo y las medidas a tomar. A los tres meses de dejar el tratamiento la paciente ya se puede quedar embarazada sin peligro.

3.- La isotretinoína puede producir elevación de los triglicéridos, del colesterol y alteración de la función hepática en algunos pacientes, por lo que realizamos un control analítico antes de empezar el tratamiento y durante éste. Estas alteraciones son raras y reversibles si se disminuye o se suspende el tratamiento. Se recomienda reducir la ingesta de grasas y suspender la de alcohol durante el tratamiento.

4.- Durante el tratamiento el paciente nota sequedad de la piel y las mucosas (labios, ojos) que suele controlarse bien con cremas hidratantes y emolientes. Esta sequedad cede tras terminar el tratamiento. Si se utiliza lentillas, puede ser necesario el uso de lágrimas artificiales, suero fisiológico o incluso retirar las lentes de contacto.

5.- La isotretinoína puede tomarse en verano, aunque es conveniente utilizar cremas solares protectoras, pues los pacientes son más sensibles a la exposición solar.

6.- La isotretinoína debe tomarse con alimentos y no debe asociarse a suplementos de vitamina A ni a tetraciclinas.

7.- No se puede donar sangre hasta pasado un mes de finalizado el tratamiento.

Por último, un consejo. Si su hijo/hija, o incluso usted mismo, tiene acné y es resistente a tratamiento con cremas o antibióticos orales, siga las recomendaciones de su dermatólogo, y no dude en instaurar tratamiento con isotretinoina, antes de que empiecen a aparecer las cicatrices. Siguiendo las precauciones adecuadas la isotretinoina es un fármaco seguro y con unos efectos secundarios predecibles.

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¿MEJORA SIEMPRE EL ACNÉ EN LOS MESES DE VERANO?

Una creencia muy extendida dentro de la población general es el hecho de que el acné mejora con el sol. Esta afirmación, verdadera para muchos pacientes, no se cumple en todos los casos, y es que hay personas a las que no sólo no les mejora el acné, si no que pueden presentar brotes más severos de lo habitual coincidiendo con la llegada de los meses de verano.

De este modo, y tras la realización de diversos estudios, se ha podido observar que hasta un 70% de las personas afectas mejoran por la acción del sol. Esto probablemente sea debido al efecto antiinflamatorio que la luz solar tiene sobre las lesiones de acné, así como a la disminución en la cantidad P.acnes (bacteria muy implicada en el desarrollo y mantenimiento de esta enfermedad). Vemos por tanto como un gran número de pacientes abandonan las visitas a nuestras consultas e incluso no precisan de tratamiento durante el verano.

Sin embargo, queda un 30% de pacientes, que para su desesperación, y a pesar de mantener los mismos tratamientos para el acné que durante el invierno, presentan un empeoramiento de las lesiones. Hay descrita incluso una forma de acné denominada acné Mallorca o acné estival, más frecuente en mujeres entre los 20 y los 40 años, que se caracteriza por la aparición de lesiones en frente, hombros, brazos, cuello y escote, y que aparece tras la exposición solar. Se ha visto que en todos estos pacientes, en empleo de un fotoprotector ”oil free” mejora el cuadro.

Nuestro consejo en cualquier caso de cara a los próximos meses, es el empleo de un buen fotoprotector libre de grasa, habitualmente superior a FP 30, por los siguientes motivos:

- Vamos a prevenir el empeoramiento del acné en pacientes predispuestos.

- En aquellas personas que mejoran en la época estival, a parte de la importancia de evitar las quemaduras solares (común a cualquier persona), las lesiones de acné pueden dejar pequeñas marcas o inculso cicatrices, que si no las protegemos del sol pueden pigmentarse haciéndose más evidentes.

- Por la posibilidad de fotosensibilidad inherente a algunos de los tratamientos que empleamos para el acné y que en ocasiones mantenemos durante el verano.

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NUEVOS BLOGS MEDICOS

Todos los días vemos en la consulta pacientes que se han informado sobre su enfermedad en internet. Existe gran cantidad de información médica on line, pero la gran mayoría es una información no rigurosa que muchas veces desinforma al paciente, le crea falsas expectativas con soluciones milagrosas o incluso desanima o preocupa innecesariamente a determinados pacientes.

Por ello creo sinceramente que los médicos tenemos la obligación ética de participar activamente en la red, informando de forma rigurosa y honesta sobre los avances de la medicina moderna.

Con esta finalidad los médicos de la Clínica Dermatológica Internacional hemos creado blogs temáticos para poder informar específicamente sobre las distintas áreas de nuestra especialidad. Por ello contamos con un blog de láseres dermatológicos, hemangiomas, prevención y diagnóstico precoz del melanoma, dermatología pediátrica, psoriasis, vitíligo, plasma enriquecido en plaquetas, tratamiento de varices y cirugía estética.

A continuación detallo los nombres de los doctores y y el nombre de su blog:

- Dr. Ángel Pizarro – Blog: "Venciendo al Melanoma"

- Dr. Ricardo Ruiz - Blog: "Dermatología Madrid"
- Dr. Ignacio Sánchez-Carpintero – Blog: "Angiomas"

- Dra. Gloria Garnacho - Blog: "Salud Capilar"
- Dra. Marta Feito – Blog: "Dermatología Pediátrica"
- Dr. Daniel Arenas y Dra. Marta Uceda– Blog: "Cirugía Plástica"
- Dra. Susana Moraleda – Blog: "Parálisis Facial"

- Dr. David Fernández-Caballero - Blog: "Cirugía Vascular"

- Dra. Ana Isabel Sánchez-Moya - Blog: "Psoriasis"

- Dra. Elena Tévar – Blog: "Vitíligo"

- Dr. Jesús Esquide – Blog: "Plasma Rico en Plaquetas"
- Dr. Ricardo Ruiz - Blog: "Acné"

Espero que esta información os sea útil. ¡Muchas gracias!

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Nuevos tratamientos para la rosácea

La rosácea afecta al 10% de la población y es más frecuente en mujeres. Existen 4 tipos de rosácea: la eritematotelangiectasica (rojeces en la cara), la papulopustulosa (granitos en las mejillas y nariz), la fimatosa (nariz inflamada) y la ocular.

La rosácea puede causar o asociarse a importantes alteraciones psicológicas. De hecho hay estudios que demuestran que el 70% de los pacientes con rosácea tienen una baja autoestima.

Tradicionalmente hemos tratado la rosácea con cremas con metronidazol o acido azelaico, tetraciclinas e isotretinoina (antiguo Roacután). Pero hay importantes novedades en el mercado que quería compartir con vosotros:

1. CREMA CON IVERMECTINA. La ivermectina es un fármaco antiparasitario y se ha comprobado que es eficaz en la rosácea. La razón es que en muchasrosáceas existe implicado un parásito denominado Demodex, que si se elimina mejora la rosácea. Saldrá al mercado en EEUU en 2014. 
2. CREMAS CON BRIMONIDINA Y OXIMETAZOLINA. Ambos fármacos actúan en los vasos sanguíneos de la piel, eliminando las rojeces típicas de la rosácea. Tienen gran eficacia y son muy seguros. La crema con Brimonidina la va a comercializar en Europa el año que viene el laboratorio Galderma. 
3. DOXICICLINA EN DOSIS BAJAS. Se ha demostrado que las tetraciclinas actúan en la rosácea no como antibióticos sino como antiinflamatorios. Y una dosis diaria de 40 mg (la mitad de la que usamos habitualmente) es suficiente para conseguir este efecto.
4. LASER GENESIS. Es una variante del láser Neodimio-Yag de Cuttera utilizado con unos parámetros que permiten no solo mejorar rojeces y venitas sino también los granitos típicos de la enfermedad. La piel queda enrojecida 3-4 días después del tratamiento. 

Por último destacar unos datos. La isotretinoina (Roacutan) tiene relativa eficacia en la rosácea ya que el 40% de los pacientes que se curan vuelven a tener lesiones en 1 año. La dieta no suele tener importancia en la enfermedad. El sol es el factor que más empeora la rosácea. Se deben usar cremas de protección solar de forma continuada, sobre todo con factores físicos, no químicos, ya que estos últimos suelen irritar. Y por último decir que muchos casos de rosácea son producidos por el uso continuado de cremas con cortisona en la cara.

En resumen, en breve vamos a vivir una revolución en eltratamiento de la rosácea. Nuevos fármacos y nueva tecnología nos va a permitir ayudar a los pacientes que sufren de esta enfermedad crónica a mejorar su calidad de vida.

ISOTRETINOINA (ROACUTAN) A DOSIS BAJA, ¡FUNCIONA!

La isotretinoina (Roacután) a dosis de 5 mg al día funciona prácticamente igual en el acné del adulto que la dosis recomendada habitualmente de entre 30 y 60 mg al día según el peso del paciente.

Este estudio se ha presentado en el último congreso de la Academia Europea de Dermatología celebrado en Praga hace unas semanas por investigadores de la universidad de Nueva Zelanda.

Este estudio es muy interesante. La isotretinoina (antiguo Roacután) es probablemente el fármaco que más ha revolucionado la dermatología moderna en toda su historia. En mi opinión la isotretinoina es, junto con los corticoides (la malvada cortisona, tan denostada por muchos pacientes y algunos médicos), el fármaco que más ha ayudado a mejorar la calidad de vida de los pacientes dermatológicos.

Cuando salió al mercado la isotretinoina (yo era residente de dermatología) las dosis recomendadas eran altas, con lo cual los efectos secundarios, sobre todo eccemas y sequedad de piel y mucosas, eran muy desagradables para el paciente. Pero a medida que hemos tenido experiencia con este fármaco han ocurrido dos hechos interesantes: lo hemos empezado a usar para acnés de menos agresividad y hemos empleado dosis más bajas.

Como comenta mi compañero el Dr. Mosquera, dermatólogo de A Coruña, todos recordamos tener en clase a un compañero con acné noduloquístico lleno de cicatrices. Hoy en las clases de nuestros hijos afortunadamente es un hecho excepcional ya que en la mayoría de los casos se instaura el tratamiento con isotretinoina.

El hecho de que se demuestre que las dosis bajas son efectivas va a ayudar a que los efectos secundarios del tratamiento sean mínimos por lo que va a aumentar la calidad de vida de los pacientes con acné. Probablemente tendremos más recidivas (nuevos brotes de acné) pero merece la pena este nuevo planteamiento.

En nuestra unidad utilizamos la isotretinoina a dosis bajas desde hace años. No seguimos el tratamiento hasta llegar a la llamada “dosis total acumulada” sino hasta que el paciente ya no tiene lesiones activas. Esto hace que el tratamiento sea más llevadero y lo más importante: evitamos la aparición de ciatrices.

Embarazo e Isotretinoina

Una paciente me acaba de consultar en este blog una situación realmente delicada y preocupante: se ha quedado embarazada tomando isotretinoina para el acné.

La isotretinoina es un fármaco magnifico para el tratamiento del acné. Su gran peligro es que es teratogenico, es decir, que puede producir malformaciones fetales en mujeres que se queden embarazadas tomando esta medicación.

Aunque en un principio usábamos la isotretinoina para casos severos de acné, actualmente lo utilizamos en casos leves que no logran controlarse con otra medicación o técnicas. El problema surge debido a que un mayor uso de este fármaco eleva el numero de embarazos no deseados tomando esta medicación.

En muchos países se exige a la paciente a tomar precauciones usando al menos dos métodos anticonceptivos durante el tratamiento. Yo recuerdo que es EEUU cuando recetaba este fármaco la enfermera tenia que hacer el test de embarazo a la paciente y si era negativo le dábamos medicación hasta la próxima revisión.

Actualmente los datos científicos en relación a la isotretinoina y el embarazo son:

- Los riesgos de malformación en el feto son del 30%. Este riesgo parece independiente de la dosis tomada.
- El periodo de mayor riesgo para el feto es el primer trimestre
- Las malformaciones son variadas siendo las mas frecuentes las del sistema nervioso central y las cardiacas.
- Es frecuente el aborto espontáneo producido por la medicación
- El 80% de las mujeres deciden abortar
- La ausencia de defectos estructurales en el sistema nervioso central no descarta que no haya retraso mental en el desarrollo posterior del bebe, es decir, que aunque no se evidencie mediante ecografria o TAC lesión neurológica, no se puede asegurar que en un futuro no haya retraso mental.

En relación a cuando poder quedarse embarazada después de la medicación, es interesante el articulo publicado recientemente donde una mujer se quedo embarazada 1 mes después de suspender el tratamiento oral con isotretinoina, y existieron malformaciones fetales. Por ello siempre recomendamos esperar 3 meses para quedarse embarazada después del tratamiento.

ROSACEA POR CORTISONA

Hoy he visto en la consulta 3 pacientes con el mismo cuadro: rosácea secundaria a la aplicación de cortisona en la cara. En los 3 casos se trataba de mujeres jóvenes que debido a una dermatitis en la cara alguien las recetó una crema con cortisona, la cual aliviaba los síntomas, pero poco a poco se desencadenaba una rosácea corticodependiente.

La rosácea es una enfermedad cutánea de causa desconocida que produce inflamación y enrojecimiento de la piel de la cara. Las personas más susceptibles de padecer una rosácea son las mujeres entre los 30 y 60 años que tienen la piel clara.

Inicialmente, los síntomas pueden ser intermitentes, y se manifiesta como un ligero enrojecimiento que gradualmente cubre las mejillas, el mentón o la nariz. Este enrojecimiento puede aumentar cuando se entra a locales donde la temperatura ambiente es mayor. A medida que progresa, sobre estas zonas de enrojecimiento aparecen granos que en ocasiones tienen pus. También pueden aparecer pequeñas dilataciones de vasos sanguíneos (telangiectasias o cuperosis).

Aproximadamente la mitad de los pacientes con una rosácea avanzada pueden presentar una conjuntivitis.

El tratamiento de la Rosácea depende de los síntomas. Los granitos los solemos tratar con cremas (metronidazol o ácido azelaico), antibióticos orales o isotretinoina oral. Las venitas de la cara las tratamos con láser.

Personalmente el láser que más nos gusta para tratar la cuperosis es el V-Beam. Y los episodios de enrojecimiento facial no suelen mejorar con ningún tratamiento.

Lo que más empeora la Rosácea es el sol y las cremas con cortisona. Por ello hay que evitar la exposición solar y usar cremas de protección solar de forma continua.

En los casos de rosácea por cortisona lo primero es suspender dicha crema y avisar al paciente que durante unas semanas estará peor. Además añadimos alguna tetraciclina e incluso corticoides orales en dosis bajas. Como hidratante solemos mandar sólo agua termal, ya que suelen ser pieles que no toleran ningún cosmético.